Dolore Cronico: che cos'è, le caratteristiche e come si cura

Da quella prima formulazione è seguita nel 2020 un’ulteriore specifica che ha fornito la seguente definizione:

“un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole, associata o meno a danno tessutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di un simile danno.” [1]

Sono inoltre stati introdotti sei specifici punti per definire meglio il concetto di dolore:

• Il dolore è sempre un’esperienza personale influenzata in varia misura da fattori biologici, psicologici e sociali.
• Il dolore e la nocicezione sono fenomeni differenti. Il dolore non può essere indotto unicamente dall’attività dei neuroni sensoriali.
• Attraverso le proprie esperienze di vita, gli individui apprendono il concetto di dolore.
• Il resoconto di un’esperienza (dolore) da parte di una persona va rispettato.
• Sebbene il dolore svolga di solito un ruolo adattativo, può avere effetti avversi sulla funzione e sul benessere sociale e psicologico.
• La descrizione verbale è solo uno dei vari comportamenti con cui si esprime il dolore; l’incapacità di comunicare non esclude la possibilità che un essere umano provi dolore. [2]

Che cos’è il dolore cronico?

Arrivare ad una vera e propria definizione di che cos’è il dolore cronico non è immediato. Partendo dalle nozioni introdotte nel 2020, un elemento fondamentale, per il definire il concetto generale di dolore, risulta essere la soggettività.

Oltre a questo principio, occorre però considerare altre variabili, tra cui quelle temporali, che possano meglio definire cos’è il dolore cronico. Tutti questi elementi erano stati individuati molto tempo prima del 2020, già a partire dal 1997.

Quando si parla di dolore cronico?

Secondo Becker e Gureje (Becker et al., 1997; Gureje et al., 1998) si può dunque parlare di dolore cronico quando subentrano questi fattori:

DURATA

• se è superiore a tre mesi;
• se ricorre da mesi o da anni;
• se dopo la risoluzione della lesione o del problema che ha originato il dolore esso persiste per più di un mese.

ASSOCIAZIONE CON UN ALTRO FATTORE

• se si associa a un disturbo cronico (ad esempio una malattia oncologica, il diabete, l’artrite, ecc.) o a una lesione che non riesce a guarire.

Oltre alle caratteristiche che individuano la cronicità di un dolore, esso si può distinguere in base alla “provenienza”:

• quando è legato ad un danno ai tessuti di definisce dolore cronico neuropatico;
• quando origina da un danno o da una disfunzione del sistema nervoso periferico o centrale è detto dolore cronico nocicettivo o nociplastico.

Esiste poi un’ulteriore forma di dolore cronico, detto dolore idiopatico, la cui origine non risulta nota e la cui durata e intensità non corrispondono ad una motivazione di natura organica.

Che differenza c'è tra dolore acuto e dolore cronico?

Individuate le caratteristiche di un dolore cronico possiamo ora distinguerlo dal dolore acuto. Quest’ultimo solitamente si manifesta in risposta a un danno tessutale, è di breve durata, e “deriva dall'attivazione dei recettori periferici per il dolore e delle loro specifiche fibre nervose di tipo A delta e C (nocicettori).” [3].

Il dolore acuto è solitamente la conseguenza di un trauma (es. il parto o una frattura) o di un intervento chirurgo. In questo caso il rapporto causa ed effetto rispetto all’eziopatogenesi che lo determina è evidente. Spesso esordisce in un tempo ben definito ed è associato ad un’iperreattività del sistema nervoso autonomo. La sua entità è correlata alla gravità del danno o del trauma (Mercadante, 2005).

Talvolta il dolore acuto diviene cronico perdendo quell’originaria funzione di segnalazione del pericolo e incidendo in modo negativo sulla qualità della vita e sul benessere della persona colpita.

Individuare i fattori di rischio che portano un dolore acuto a divenire cronico è dunque fondamentale.

Identificazione

Nonostante esistano diverse scale per la valutazione del dolore, nessuno strumento specifico è stato elaborato per l’identificazione del dolore cronico. Tra i metodi più utilizzati per la sua individuazione vi sono grafici che possono quantomeno ricostruire in modo esplicito la storia del dolore per esaminarne la gravità e la natura.

In alcuni casi, ad esempio una neuropatia periferica, può essere utile un test della funzionalità nervosa. Tale test è detto elettromiografia (EMG).

Esempi di dolore cronico

Il dolore cronico è definito come un dolore che persiste per più di 3 mesi e/o oltre la guarigione della malattia.

La classificazione medica rileva principalmente un dolore:

• superficiale: cute e mucose;
• profondo: viscerale; somatico; nerve trunk pain; muscolo-scheletrico (tra cui Trigger points e il dolore miofasciale).

I principali esempi di dolore in relazione alla malattia di base possono essere i seguenti:

Dolore muscoloscheletrico

• Lombalgia cronica: dolore persistente nella regione lombare della schiena, una delle forme più comuni;
• Artrite reumatoide: infiammazione cronica delle articolazioni con dolore, gonfiore e rigidità;
• Osteoartrite: degenerazione delle cartilagini articolari, particolarmente comune in ginocchia, anche e mani;
• Fibromialgia: sindrome caratterizzata da dolore muscoloscheletrico diffuso e ipersensibilità;
• Cervicalgia cronica: dolore persistente nella regione cervicale.

Dolore neuropatico

• Neuropatia diabetica: danno nervoso causato dal diabete, tipicamente con bruciore e formicolio agli arti;
• Nevralgia post-erpetica: dolore persistente dopo un episodio di herpes zoster (fuoco di Sant'Antonio);
• Sindrome del tunnel carpale: compressione del nervo mediano al polso;
• Neuropatia da HIV: danno nervoso correlato all'infezione o ai farmaci antiretrovirali;
• Sciatica cronica: dolore lungo il decorso del nervo sciatico,

Dolore viscerale

• Sindrome dell'intestino irritabile (IBS): dolore addominale cronico associato a disturbi intestinali;
• Endometriosi: dolore pelvico cronico causato da tessuto endometriale fuori dall'utero;
• Cistite interstiziale: dolore vescicale cronico;
• Pancreatite cronica: infiammazione persistente del pancreas.

Sindromi dolorose complesse

• Sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS): dolore sproporzionato dopo un trauma, con alterazioni sensoriali;
• Dolore fantasma: dolore percepito in un arto amputato;
• Dolore oncologico: dolore correlato al cancro o ai suoi trattamenti.

Cefalee croniche

• Emicrania cronica: più di 15 giorni al mese con mal di testa per almeno 3 mesi;
• Cefalea tensiva cronica: dolore persistente di tipo costrittivo;
• Cefalea a grappolo: attacchi intensi e ricorrenti di dolore unilaterale.

Altre condizioni

• Dolore post-chirurgico persistente: dolore che continua oltre il normale periodo di guarigione dopo un intervento;
• Dolore miofasciale: dolore muscolare con punti trigger localizzati;
• Vulvodinia: dolore cronico nella regione vulvare;
• Nevralgia del trigemino: dolore intenso e lancinante al viso.

Questi esempi sono riconosciuti dalla comunità scientifica internazionale e sono classificati secondo criteri come quelli dell'International Association for the Study of Pain (IASP) e dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).

I sintomi del dolore cronico

Pur essendo il dolore stesso un sintomo, quando si cronicizza si trasforma in una patologia autonoma con manifestazioni cliniche complesse e multidimensionali. I sintomi associati al dolore cronico si possono suddividere in diverse categorie. Vediamole di seguito.

Sintomi fisici

Oltre alla sensazione dolorosa persistente, che può manifestarsi come dolore lancinante, bruciante, pulsante o sordo, frequentemente si riscontrano:

• Alterazioni della sensibilità: intorpidimento, formicolio, iperestesia (aumentata sensibilità agli stimoli) o allodinia (dolore provocato da stimoli normalmente non dolorosi),
• Rigidità muscolare e limitazione funzionale: riduzione della mobilità articolare e della capacità di svolgere attività quotidiane,
• Affaticamento cronico: stanchezza persistente non alleviata dal riposo,
• Disturbi del sonno: difficoltà di addormentamento, risvegli notturni frequenti, sonno non ristoratore.

Sintomi psicologici ed emotivi

Il dolore cronico impatta significativamente sulla sfera psicoemotiva:

• Disturbi dell'umore: depressione (presente nel 30-50% dei pazienti con dolore cronico secondo la letteratura scientifica), ansia, irritabilità
• Alterazioni cognitive: difficoltà di concentrazione, problemi di memoria, ridotta capacità decisionale (il cosiddetto "brain fog")
• Perdita di interesse: riduzione della motivazione e del piacere nelle attività precedentemente apprezzate

Sintomi comportamentali e sociali

La cronicizzazione del dolore modifica anche gli aspetti comportamentali. Vediamo come:

• Perdita dell'appetito e alterazioni del peso corporeo,
• Riduzione dell'attività fisica con tendenza all'isolamento sociale,
• Compromissione delle relazioni interpersonali e familiari,
• Riduzione della produttività lavorativa o impossibilità a lavorare.

L'importanza della valutazione multidimensionale

Data la complessità sintomatologica, è fondamentale una valutazione olistica che consideri non solo l'intensità del dolore (misurata attraverso scale validate come la NRS - Numeric Rating Scale o la VAS - Visual Analogue Scale), ma anche l'impatto funzionale, psicologico e sociale sulla qualità di vita del paziente.

La presenza concomitante di questi sintomi configura quello che in letteratura viene definito "sindrome da dolore cronico" una condizione che richiede un approccio terapeutico multidisciplinare integrato.

Come si cura il dolore cronico?

Per procedere con la cura di un dolore cronico è necessaria un’attenta valutazione delle diverse componenti dello stesso: somatiche, psicologiche e sociali. A seguito della valutazione delle stesse verranno poi individuati gli strumenti più adatti alla risoluzione della problematica. Solitamente i mezzi terapeutici utilizzati sono [4]:

• farmacologici;
• fisici;
• psicologici;
• chirurgici.

I farmaci per alleviare il dolore più comunemente usati sono gli analgesici [5]. In base all’intensità del dolore, possono essere impiegati i seguenti farmaci:

• FANS (Farmaci antinfiammatori non steroidei);
• Paracetamolo;
• Farmaci detti adiuvanti analgesici (come antidepressivi o farmaci anticonvulsivanti);
• Oppioidi analgesici.

Tra i metodi fisici utilizzati troviamo sicuramente la fisioterapia, ma ve ne possono essere altri efficaci come ad esempio l’agopuntura. Altre tecniche fisiche e comportamentali che possono supportare le persone nella gestione del dolore cronico possono essere [6]:

• la respirazione profonda (il controllo della respirazione favorisce il rilassamento);
• le terapie mente-corpo (ad esempio l’ipnosi e la meditazione);
• gli impacchi caldi o freddi (possono aiutare a diminuire il dolore);
• le terapie complementari o alternative.

Altre possibilità di alleviare il dolore cronico possono essere offerte da diete specifiche o esercizio fisico, sebbene non su tutte queste vi siano delle vere e proprie evidenze scientifiche a riguardo.

Le tecniche psicologiche utilizzate in risposta al dolore cronico sono concepite per essere di supporto all’intervento medico. Tra queste si segnalano la CBT (Terapia Cognitivo-Comportamentale) la MBSR (Mindfulness-Based Stress Reduction) e la ACT (Acceptance and Committment Therapy). 

Negli interventi chirurgici rientrano:

• neurolisi (libera un nervo dalla compressione);
• tenolisi (libera un tendine dalla compressione);
• impianto di una pompa o un catetere sottocute (utile al rilascio continuativo di farmaci analgesici nel sistema nervoso centrale). 

Tra le tecniche chirurgiche innovative è bene segnalare l’impianto di neurostimolatori midollari. Questi strumenti sono di fatto dei pacemaker del dolore che vengono impiantati con un intervento in anestesia locale e sono utili a contrastare il dolore cronico resistente attraverso l’interruzione dei segnali di dolore inviati dal midollo spinale al cervello.

È inoltre molto frequente che i diversi mezzi terapeutici elencati vengano combinati fra loro già dall’inizio e facciano quindi parte in un programma terapeutico ben strutturato.

Quanti sono i cittadini italiani che soffrono di un dolore persistente e cronico secondo i dati della letteratura?

Nel 2019 è stata effettuata un’indagine in Italia, promossa dall’ISTAT, nell’ambito della European Health Interview Survey. Tale studio, coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità, a cui ha partecipato inoltre Fondazione ISAL, ha prodotto una serie di dati che sono stati pubblicati nel corso del 2023 da parte del Gruppo di lavoro sul “Dolore cronico e i suoi correlati psicosociali”.

La ricerca ha coinvolto un ampio numero di persone, oltre 44.000, e fornito una stima della prevalenza del 24,1% nella popolazione adulta (≥18 anni) residente nel nostro Paese. I risultati hanno evidenziato che circa 10,5 milioni di persone hanno riferito di soffrire di un dolore persistente da almeno tre mesi. Le più colpite dal dolore cronico risultano essere le donne: 60% contro 40%.

Tra le cause principali vi sono:

• malattie preesistenti (52%);
• traumi (21%);
• interventi chirurgici (7%).

Lo studio si è concluso evidenziando la necessità di investire in diagnosi, cura e riabilitazione.

IASP Italia

L’International Association for the Study of Pain è presente in Italia attraverso un capitolo dedicato denominato AISD Associazione Italiana per lo studio del Dolore.

L’IASP raduna operatori clinici, ricercatori, sanitari e politici con il fine di sostenere e fornire uno stimolo allo studio del dolore e giungere ad un miglioramento nella sua cura a livello internazionale.

Dolore cronico e cure palliative

Nelle cure palliative il controllo del dolore rappresenta uno degli aspetti cruciali. Tuttavia, è bene sottolineare che le cure palliative non si limitano alla cura del dolore, ma si occupano di tutti i sintomi che possono manifestarsi quando una persona è gravemente malata.

Le terapie e rimedi più adatti per la gestione del dolore cronico sono erogate da professionisti e centri specializzati che hanno le competenze necessarie per affrontare queste problematiche. Gli hospice non sono il luogo pensato per questo tipo di cure.

Referenze:

1. [1]: traduzione da https://www.iasp-pain.org/publications/iasp-news/iasp-announces-revised-definition-of-pain/
2. [2]: traduzione da https://www.iasp-pain.org/publications/iasp-news/iasp-announces-revised-definition-of-pain/
3. [3]: Panoramica sul dolore - James C. Watson, MD, Mayo Clinic College of Medicine and Science – rev. 2022
4. [4]: Principi di gestione di un dolore cronico - G. Guillemet  - C. Guy-Coichard
5. [5]: Panoramica sul dolore - James C. Watson, MD, Mayo Clinic College of Medicine and Science – rev. 2022;
6. [6]: https://www.neuraxpharm.com/it/disordini/dolore-cronico